Об устройстве психоаналитической посреднической службы в общественном госпитале

православного храм Буэнос Айреса

Опыт госпиталя “Dr. Ignacio Pirovano” в Буэнос-Айресе

В рамках общественного госпиталя посредническая служба, зачастую именуемая “медико-психологической” и относящаяся к психопатологическому отделению, является связующим звеном между этим отделением и больницей в целом. Сообщения такого рода, основанные на практике, поступают из различных клиник. Иные из этих свидетельств содержат интересную информацию о характерных особенностях работы подобных служб в своеобразных условиях того или иного госпиталя.

В марте 1994 года такая служба была создана в общественном госпитале “Dr. Ignacio Pirovano” в Буэнос-Айресе. Первые шаги в этом направлении сделали медики, которые совмещали свои прямые обязанности с кризисной психиатрической помощью, занимались дополнительным медикаментозным лечением пациентов, проходивших курс психотерапии у психотерапевтов с психопатологического отделения и т.д. Непривычным оказалась не только необходимость ограничиться в работе посредническими услугами. Дополнительные проблемы были обусловлены тем, что медики никогда прежде не сталкивались в своей работе с психоанализом. Поэтому они не могли рассматривать свою  деятельность как психоаналитическую практику, то есть не понимали, что ее результат зависит от диалога.

Изучая библиографию, можно обнаружить, что теоретические положения во многих работах, рассматривающих посредническую службу исключительно сквозь призму психиатрии, во многом аналогичны мнению известного канадского специалиста Збигнева Липовского, который предложил считать посредническую службу или, как ее еще называют, “промежуточную” психиатрию второй психиатрической специализацией. Основной упор в этих описательных работах, которые сами по себе ничего не доказывают, делается на статистику: учитывается какие отделения стационара чаще всего нуждаются в посреднических услугах, как часто требуется обращаться за консультацией в посредническую службу при той или иной “патологии”, какие медикаменты используются чаще других и т.д. В этих исследованиях не находится места для отдельных клинических случаев, что, по-существу, подразумевает отсутствие всякой субъективности и указаний на исходные обстоятельства.

Читатели смогли сразу ознакомиться с принципами работы посреднической службы, возникшей при психопатологических отделениях, благодаря множеству публикаций. После того, как Маурицио Гольденберг создал  отделение психопатологии в Policlнnico Lanъs, увидели свет работы Валентина Баренблита и Хуана Х.Криско. Почти одновременно с ними появились работы Феррари и Лучина, описывающие опыт госпиталя Ферроварио. В этих статьях клинические возможности посреднической службы рассматривались с точки зрения психоаналитических методов в соответствии с уровнем развитием пост-фрейдовского психоанализа на тот момент. Немного позже была опубликована работа Маурицио Чевника, в которой он опирался на понятие переходного пространства, предложенное Уинникотом.

После того, как в Аргентину благодаря усилиям Масотты и всевозрастающему числу публикаций проникло учение Лакана, в 1983 был издан испанский перевод книги Жана Шавроля “Медицинские отношения”, выпущенной в 1978 году во Франции. Взгляды Шавроля взяли на вооружение Сильвия Чиарвети и Эдуардо Гондольфо, которые работали над проблемами, связанными с применением психоанализа в рамках медицинского учреждения и указали на отсутствие точек соприкосновения между медицинскими отношениями, т.е. авторитарным дискурсом, и аналитическим дискурсом. Авторы отмечали, что медицинский дискурс, следующий заповедям науки, приводит к исключению субъекта; в отличии от него, аналитический дискурс призван вычленять субъект. Лакан обнародовал свое “алгебраическое сочинение”, в котором утверждал, что различные дискурсы обусловлены различным положением своих четырех элементов.

Разумеется, речь шла не об индивидах, а о структурах. Медик может намеренно или произвольно менять одно положение на другое, например, слушая пациента, но не воспринимая его слова как непосредственный сигнал к действию. В подходящий момент он может опять восстановить медицинские отношения. В процессе работы в его дискурсе могут возникнуть разрывы, указывающие на то, что происходящее обретает реальность, и вызывающие тревогу. В такой момент он может обратиться за консультацией в психоаналитическую  посредническую службу.

Х.Х. Криско именует этот момент началом консультативного цикла. Коль скоро перенос, согласно Лакану, представляется допустимым трюком, позволяющим заполнить пустое, полое пространство, и если мотивом обращения за консультацией является необходимость заполнения этого пробела в медицинских отношениях, следовательно посредническая служба позволяет решать именно эти проблемы. И если психология стремиться к научности, энциклопедичности и, таким образом, к цельности, то психоанализ, со своей стороны, стремиться обнаружить очаги дефицита и отсутствия цельности.

В подобной ситуации аналитик оказывается в точке пересечения разнообразных переносов: ему приходиться прислушиваться и к врачу, и к пациенту, которого направляет к нему врач, поскольку пациенты весьма редко сами обращаются за консультацией. Кроме того следует принимать во внимание “перенос, связанный с учреждением”.

Очевидно, что эту ситуацию нельзя назвать “гармоничной” или вести речь об утраченной гармонии, которую следует восстановить. Некоторые исследователи, например Рубен Марин, говорят в этой связи об  “отсутствии  отношений”, то есть об основополагающем, изначальном изъяне.

Поэтому вмешательство аналитика зачастую проливает свет на проблемы учреждения. Случается и так, что оказавшийся в тупике  медицинский процесс снова приходит в движение.

Различным дискурсам соответствуют и разнообразные состояния тела. Ученые могут определить дискурс при помощи объективных опытных данных. С точки зрения психоанализа он представляется конструкцией, состоящей из сигнификантов.

Определением точки персечения дискурсов мы обязаны усилиям Балинта, заложившего основы применения психоанализа в рамках медицины благодаря своим группам, в которых исследовались субъективные факторы медицинских отношений, исходя из сигнификантов, то есть знаменательных особенностей отношения медиков внутри группы.

I

История возникновения

 

Наш коллектив сформулировал следующие соображения:

 

1. Прежде всего было необходимо сломить сопротивление персонала психиатрического отделения, для которого вторжение в “жуткую” область физических страданий, телесного распада и настоящей смерти было сопряжено с определенными проблемами.

2. Речь шла о совершенно новой практике, нам нужно было отвечать на официальные письменные запросы, направленный в отделение в соответствии с правилами учреждения.

3. Необходимо было отыскать публикации, посвященный данной теме, и наладить личные контакты с сотрудниками аналогичных коллективов в других больницах.

4. Еженедельная супервизия (под началом Х.Х.Криско) не должна была ограничиваться рассмотрением обстоятельств конкретного случая; необходимо было каждый раз уточнять задачи и определять степень допустимого вмешательства посреднической службы.

5. Ежемесячные собрания коллектива (под руководством Фернандо Уллоа и Беатрис Табер) позволяли проанализировать феномены воображения, описанные Фрейдом в работе “Массовая психология и анализ человеческого “я”, которые могут возникать в любой группе.

6. Важное значение придавалось также участию в собраниях персонала отделения – врачей, медсестер, психотерапевтов и т.д. Собравшись в отдельном кабинете, врачи обсуждали истории болезней пациентов. Кроме того, совершались медицинские обходы, во время которых состояние пациентов обсуждалось в их присутствии.

Благодаря частым появлениям сотрудников нашей службы росла заинтересованность в их услугах. К нам обращались не только с официальными запросами, но и с непосредственными просьбами. Тем более, что официальные запросы, как правило, запаздывали, и к моменту их получения мы уже не могли оказать существенную помощь.

Наряду с увеличением спроса на наши услуги, расширился и спектр проблем, в решении которых полагались на компитенцию сотрудников посреднической службы. Первоначально в посредническую службу обращались лишь в связи с проблемами чисто психиатрического характера, когда от нас требовалось псевдонаучное благословение на применение седативных препаратов, которые, к тому же, пациенту уже начали выдавать. Однако постепенно положение изменилось, к нам стали обращаться за помощью в тех случаях, когда требовалось разобраться в субъективных особенностях пациента. В конце концов, присутствие наших сотрудников на собраниях персонала перестало быть необходимым, поскольку там обсуждались, в основном, чисто медицинские сведения, которые, не будучи излишними, все же не имели прямого отношения в нашей работе. Постепенно в среде врачей и других работников больницы утвердилось мнение о том, что сотрудники нашего коллектива обладают известной компитенцией.

Ниже описываются некоторые случаи из нашей практики.

II

Квартирантка

 

Как-то раз один из медиков бросил нам вызов, предложив взяться за лечение пациента, проявлявшего все признаки так называемого “госпитализма”, нездоровой привязанности к стационару, и добиться положительных результатов. Речь шла о женщине, страдавшей диабетом. Ей ампутировали ногу, после чего она, не желая покидать отделение, провела в больнице целый год, – случай неслыханный, учитывая, что все происходило в больнице неотложной помощи.

Эту миссию поручили женщине-аналитику, сотруднице нашего коллектива. Однако холодности, с которой пациентка встретила аналитика, мог бы позавидовать даже каменный сфинкс. Никогда прежде эта женщина не подпускала к себе психологов и не собиралась изменять своим правилам в будущем. Персонал отделения тоже хранил молчание или же отделывался обычной врачебной рутиной (что одно и то же), создавая вокруг неприступной пациентки атмосферу отчуждения, в которой было не больше теплоты, чем в глетчере.

Однако аналитик не отступала, и ей, наконец, удалось добиться того, что пациентка, прежде с гневом ее отвергавшая, стала воспринимать ее как свою наперсницу, с которой постоянно советовалась и скучала, если аналитику случалось опоздать или отлучиться на день из госпиталя.

Кроме того, аналитик добилась признания со стороны медицинского персонала отделения, хотя в знаках внимания медиков можно было различить долю иронии. Семья пациентки прохладно отнеслась к предложению устроить семейный сеанс.

Аналитику пришлось приложить немалые усилия, прежде чем родственники с неохотой сообщили ей о том, что пациентка ютилась в нищем жилище, где не было даже нормального пола. Поэтому не было ничего необычного в желании пациентки как можно дольше оставаться в больнице.

Вскоре аналитик обнаружила одно любопытное обстоятельство. Пациентка самым отчаянным образом нарушала диету, предписанную ей в связи с метаболизмом, однако сотрудники медперсонала относились к этому с необъяснимой невозмутимостью.

Таким образом аналитик подобрала ключ к этой загадке. Речь шла не о “госпитализме”, а скорее о “психологизации” состояния пациентки. Медики приписывали пациентке намеренную самоагрессию и были уверены, что в случае их вмешательства она может чисто психологически усугубить свое физическое состояние, чтобы оставаться в больнице как можно дольше.

Первым делом аналитик попыталась произвести диалектическую перестановку этой экстраполяции. Она указала медикам на то, что возможности намеренного воздействия, которое они приписывали пациентке, ограничены. Врачам следовало показать этой женщине, что в действительности она является пациенткой стационара, и иллюзорная привелегированность ее положения на деле обернулась тем, что она превратилась в живой балласт. Затем, продолжая работу с медперсоналом, аналитик посоветовала отнестись к женщине прежде всего как к пациентке, снова взглянуть на нее сквозь призму медицины. Ведь во время медицинских обходов почти никто из врачей уже не интересовался всерьез ее физическим состоянием; ее просто называли “квартиранткой”.

Пилка для ногтей

 

Когда случился ужасный и необъяснимый скандал на одном из отделений, ошеломленные врачи говорили, что всему виной душевная болезнь.

Зачастую освобождение от переноса, о разнообразных аспектах которого упомянуто выше, связано с разоблачением воображаемых опасностей. Действительно, мифы, возникающие на отделениях, имеют свойство расти словно снежный ком и также быстро таять.

По словам медиков, женщина, по поводу которой к нам обратились, попала к ним с психиатрического отделения. Находясь там, она попыталась совершить побег, – только ли из больницы или из жизни – неизвестно, – и спрыгнула со стены. Теперь она была прикована к постели, обездвиженная гипсовыми повязками, шинами и растяжкой. Она словно онемела, и лишь изредко прерывала молчание односложными фразами.

До нас дошел и другой эпизод приписываемой ей легенды: будучи беременной и находясь на родильном отделении, она собиралась побить одну из пациенток башмаком. Поэтому ее перевели в другую больницу, где и произошли роды. Насколько мы поняли, ребенка передали на попечение в какое-то учреждение. Однако сведениями о его судьбе и месте пребывания никто не располагал. Молодая мать рассказала нам немногое: она была родом из далекой провинции и в городе ей было негде жить.

Аналитику, сотруднице посреднической службы, которая взялась за эту непростую работу, приходилось медленно продвигаться вперед словно в  потемках, где многое было таинственным, и терпеливо сносить долгие утомительные сеансы с упорно молчавшей пациенткой. То, что ей предстояло услышать, вряд ли можно назвать умиротворяющим рассказом, скорее – настоящим лабиринтом ужаса. Семья пациентки селилась в неприступной чаще девственного леса, куда не доходили ни письма, ни телеграммы, где никогда не исчезала внешняя угроза (наиболее устрашающей личностью был их мнимый отец). Пациентка сбежала оттуда, и возвращение грозило ей смертью. Она скиталась по городу, зарабатывая себе на кусок хлеба проституцией. В конце  концов, ее арестовала полиция, и она оказалась в суде, где бюрократическое равнодушие почти узаконено. От травм, полученных в результате прыжка со стены, она страдала гораздо меньше, чем от душевной боли, которую доставляло ей безразличие окружающих.

Аналитик решила действовать энергично и на время заменить для пациентки близкого человека, заполнив тем самым вакуум гробового молчания, окружавший ее в больнице. Аналитик связалась с врачами, которые лечили пациентку, с судьями, которые ее допрашивали, послала – хотя и безуспешно – телеграмму далекой семье, попыталась вместе с социальными работниками клиники установить место нахождения ребенка.

Ее активная деятельность увенчалась выявлением субъекта. Пациентка высказала желание вернуть себе ребенка. Однако было очевидно, что, находясь в таком положении, она вряд ли может расчитывать на скорое исполнение этого желания.

Ситуация, сложившаяся в начале работы, казалась тупиковой, однако после длительной переработки аналитик смогла наблюдать проявление бессознательного, – пациентка пошутила. По просьбе пациентки аналитик принесла ей пилку для ногтей. Молодая женщина посетовала, что “нехороший пальчик” порвал ей чулок  (она указала на него и выбранила словно человека).

Вскоре она уже могла самостоятельно передвигаться. Увидев пациентку, которая бродила по коридорам больницы, аналитик почувствовала, что она снова попытается убежать. Риск снова оказаться в полиции не мог удержать эту импульсивную женщину.

Будущее покажет, какая работа ожидает наш коллектив и каким опытом мы сможем поделиться со своими коллегами.

В своей работе “Посредническая служба: практика с препятствиями” Сильвина Гамзи с убедительной точностью отмечает все препятствия, на которые наталкивается аналитик, работающий в стационаре. Возможно, об этом же свидетельствуют и представленные здесь случаи из практики.

Но, быть может, отчасти поэтому и следует упрочить положение психоанализа в рамках посреднической службы, чтобы в виду преобладания чисто технического подхода, сохранить этическую направленность, характер которой может отличаться от научного?

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s