Formation de l´equipe de psychanalyse de liaison dans l´Hôpital

Au-dessus: Peinture de Emilio Petorutti

I.Introduction

L´équipe de Psychanalyse de Liaison,dans un Département de Psychopathologie à l´Hôpital Général,est le point d´articulation entre l´un et l´autre ; des nombreux témoignages de cette expérience en rendent compte .Chez chacun on lira les traits singuliers des caractéristiques spécifiques du contexte particulier. Chez la Divison Adultes du Service de Psychopatologie de l´ Hôpital Pirovano,Buenos Aires, l´Équipe de Liaison (à temps complet) commence son activité en janvier-mars 1994.Auparavant l´assistance avait été réalisée par des médecins qui alternaient avec d´autres fonctions : les urgences psychiatriques,le contrôle psychopharmacologique des patients ambulatoires,etc.Or, la différence la plus significative en était une autre : le manque de repères psychanalytiques ,qui entraînait l´impossibilité de comprendre l´assistance de liaison comme acte psychanalytique et effet de discours. Une situation similaire se trouve chez les travaux où l´on considère cette pratique sur le champ purement psychiatrique , où le poids donné aux statistiques entraîne formellement l´annulation de toute possible production subjective. Dès les premiers travaux consultés une évidence s´impose : la psychanalyse de liaison,c´est le lieu d´une rencontre impossible du discours médical avec le discours analytique.De cette rencontre ratée,on trouve des descriptions en termes d´ “espace transitionnel”,dont la référence est Winnicott . Plus démonstratifs encore sont les images cliniques qui montrent son caractère de”zone de frontière” .La clinique fournit,en effet,les éléments nécessaires pour définir le champ de liaison,qui n´en reste pas moins singulier pour chaque cas. Quelquefois on souligne le rapport avec l´Institution (l´Hôpital) et ses codes statiques,questionnant la possibilité limitée de sa modification . Depuis 1980-83 la plupart des témoignages prennent son appui théorique dans les propos de Jean Clavreul ,qui établit un”ordre médical” formalisé selon les repères de J.Lacan (le”quadripode” de l´”envers de la psychanalyse”). Là,l´ordre médical et le discours du Maître coïncident.Par la suite, cette attribution n´a pas été interrogée ; bien au contraire,on l´estime une nécessité immanente et la condition idéelle de son efficacité.Cette structure,on la suppose déterminante mais n´excluant pas la possibilité du glissement individuel par les trois formations qui restent du quaternaire. Le Sujet n´est donc pas toujours repoussé,voilé,caché derrière le Savoir.Sa chûte,ou la proximité de celle-ci,fait précipiter la demande d´une consultation de Liaison : le transfert qui en résulte n´en est pas moins difficile à mener,puisque l´analyste de Liaison n´y a qu´une position oscillante par rapport aux différents discours .Sa visée est de supporter le questionnement sans pourtant le boucher ; son effet,la production subjective,en tant qu divisée,ne saurait pas remplir le creux de l´Ordre Médical. La dificulté de la rencontre a été repérée en tant que”non-rapport” ou “inter-dit” . Les indications fondamentales en ont été fournies par Lacan dans sa Conférence de Genève.Les allusions au corps de la jouissance ,différent du corps mensurable de la Science,ne manquent pas : le médécin n´agit qu´en dépendence étroite avec celle-ci .Dans les travaux consultés, pourtant,c´est la “psychosomatique”,considerée comme illusion d´unification,qui est rejetée . Il y en a encore d´autres points de croisement,comme ceux qu´on peut lire dans les témoignages de Balint ,l´héritier de Ferenczi.

II.Méthode et résultats.

a)Parcours.

L´activité de l´Équipe a été organisée selon différentes axes.Leur convergence devrait réaliser l´instance diachronique de production de l´analyste de Liaison : 1)Surmonter quelques-unes des résistances opérant au sein du Service de Psychopathologie lui-même.Freud aurait remarqué,peut-être,”…the struggle is not yet over” ! 2)Le commencement de l´expérience,avec la réponse aux demandes écrites des différents Services de l´Hôpital,selon les formalités que celui-ci établit.Encore ces formalités peuvent-elles être surmontées ultérieurement ; 3)Des activités de recherche bibliographique et lecture des témoignages à notre portée (quelques-uns ont été revus dans notre Introduction) ,en y ajoutant la communication personnelle de tout l´Équipe avec des professionels actifs chez un champ similaire ; 4)L´espace de supervision hebdomadaire,analogue à l´”analyse de contrôle”,et la reflexion permanente sur la situation et les limites du champ qui nous occupe.En plus,un espace mensuel d´analyse de la situation du groupe (c´est à dire de l´Équipe mème,où peut se déployer ce que l´analyste de Liaison a en commun avec ceux qu´il cherche à aider,et la modération possible de la jouissance évéillée par les effets imaginaires de groupe ); 5)Un moment essentiel : la participation de l´Équipe aux revues de la Salle d´Internation (Service de Clinique Médicale),auprès du personnel médical et de ses auxiliaires,etc.:un commencement tâtonnant de notre présence dans celle-ci.A mesure qu´elle devient plus ferme,cette participation cesse d´être nécessaire,et une modification vient au jour : la demande,en hausse sans cesse,devient plus personnalisée,débordant les formalités du papier écrit (ou bien elle coexiste à côté de celui-ci). Après-coup on y peut voir que cette sucession refait,par nécessité,le parcours d´Équipes similaires pendant sa formation,de même que l´enthousiasme parfois excessif des analystes de Liaison,qui menaçait souvent de déboucher dans un “burn-out” prématuré… 6)Souligner la dépendance de l´Équipe avec la Division Adultes du Service de Psychopathologie pour y réaliser l´articulation dont nous avons fait mention dans nos premières lignes.S´y joue le destin du patient en train de devenir externe.Ajoutons la participation de l´Équipe dans les activités de formation (le Séminaire)de la Division,et la communication permanente avec son Coordinateur.

b)”La Locataire”

Pendant une de ces Revues,une instance hiérarchique nous jette une demande en tant que défi : assister,et donc resoudre,une situation pathétique d´”hospitalisme”. Une femme diabétique est amputée d´une jambe et ne sort pas de l´Hôpital par la suite ; elle y reste pendant une période à longueur inouïe.On destine un membre de l´Équipe pour s´affronter à l´énigme.Malgré l´accueil de sphynx en pierre que la patiente lui accorde (rejet qui trouve son écho gêlé dans le technicisme silencieux des professionnels de la Salle),l´analyste réussit ,déployant tous les artifices que son intuition lui dicte,à métamorphoser l´irritée Gorgone en Adepte.Désormais,elle souhaite et demande sa présence.Et l´analyste de recevoir la reconnaissance des professionnels de la Salle quant au changement opéré.Celui-ci,pourtant,n´est pas réciproque,puisqu´en eux persiste le scepticisme et donc quelque distance. À l´occasion,on trouve,en plus,une attitude en parallele chez la famille,qui se montre indifférente.Convoquée par l´analyste,au cours des entretiens leurs membres rendront compte enfin,de la qualité et son indigence sociale. Or,pendant ce travail,l´analyste,surprise par l´étrange tolérance des médecins et infirmiers,détecte encore des dangereuses transgressions alimentaires de la patiente.Elle les questionne et réussit à en déchifrer la clef : ils ont”psychologisé”cette conduite en attribuant à la patiente l´intention d´auto-agression au moment où elle connait son prochain exeat.Donc,elle aurait réussi à modifier un paramètre quelconque de son état physique pour pousuivre sa location bénéficieuse. C´est le moment de sa première intervention,dont la visée est opérer sur cette extrapolation du Savoir son inversion dialectique,en y démontrant les limites étroites des possibilités de cette supposée”motivation”. Avec la patiente,le travail est mené à travers la démystification de sa position d´Interne en tant que lieu de privilège (dont le prix a été,depuis,une nouvelle amputation : celle de son autre pied ),en décelant son envers : n´être qu´un déchêt. Une nouvelle intervention à l éffet d´après-coup sur la première (aussi auprès des professionels),vise cette fois à la réapparition de la catégorie de patiente (et de relancer l´acte médical qui avait été laissé en suspens ). Par ailleurs,son prénom évoquait celui de telle esclave prisonnière en territoire étranger,dont la Moira était y rester à jamais.

C)”La blouse chirurgicale”

Un analyste de l´Équipe nous informe du changement qu´il a pu observer dans la Salle de Gynecologie. Auparavant,au mème endroit,on devait supporter des discussions amères avec le Chef de Salle,qui fixait,comme par decret,le temps nécessaire pour la préparation préchirurgicale d´une patiente au risque (elle avait de l´hypertension chaque fois qu´on la ramenait dans la Salle d´opération).Par la suite,il ne se souciait pas d´asssurer la présence de l´analyste dans cette Salle,pour qu´il puisse y rester auprès de la patiente jusqu´à l´induction de l´anesthésie. À présent,on lit dans le texte de la demande d´intervention que le moment de l´opération sera soumis à la décision de l´analyste ! Dans ces circonstances,le signifiant du transfert peut se nouer immédiatement.La patiente reconnaît l´analyste dans son statut professionnel et sexué,selon le souhait qu´elle réussit à exprimer .Le travail analytique suit son parcours en déchiffrant l´insistance de la chaîne signifiante suivante : la séquence”charge et châtiment”,c´est à dire une position masochiste de perpétuation de la maladie dans un rapport imaginaire avec l´Autre.L´analyse parvient à secouer un point de cette structure,et le résultat en est que la patiente demande,elle même,d´être opérée au moment favorable (par exemple,elle refuse de subir l´opération aux mains d´un chirurgien remplaçant),et peut ensuite faire face à l´intervention chirurgicale avec sérénité,accompagnée par l´analyste.Les médecins de la Salle ont même préparé pour celui-ci,ponctuellement cette fois…une blouse de chirurgie !

d)”La lime”

Pour une Salle de Traumatologie,la présence inquiétante et opaque de la”maladie mentale” n´est qu´un scandale impossible à déchiffrer.Et c´est ainsi qu´on nous convoque. Une jeune fille s´y trouve immobilisée.A-t-elle voulu fuir d´une institution asilaire,ou bien quitter l´existence ? C´est bien celui-ci le mythe que les infirmières nous proposent.Or elle se cache derrière le rempart d´un mutisme inacccessible,que brisent seulement des minces monosyllabes épars. Elle est censée s´être attaquée à une parturiente voisine,ayant accouchée elle-même un enfant.Encore des mythes de la Salle,de la culpabilitée qu´on lui assigne.Elle ignore le destin de son enfant,et ne parle point de son linage ou entourage.On la suppose de provenance lointaine,errante,les étoiles pour toit unique… Une analyste de l´Équipe prend la charge du difficile mystère.Elle doit supporter des séances prolongées et ardues de silence complet,avant que ce mystère puisse se déplier sur les ailes du transfert.S´ouvre donc un labyrinthe aux horreurs : violence familiale (elle ne peut retourner chez-elle qu´au risque de sa vie),survie en prostituée,jusqu´à se trouver enfermée dans l´asile par l´intervention de la Police ; parcours qui inclût aussi des Tribunaux insensibles,indifférents.Ainsi,la douleur physique la frappe autant que le manque de réponse du milieu professionnel et social. Pour l´analyste c´est l´occasion de prendre une décision éthique : prolonger son écoute en y jouant le rôle temporaire de morceau suppléant des creux vides de réponse institutionnelle,en s´y subsituant au silence mortifère . De ce procédé l´effet ne se fera pas attendre.Témoignage incontestable du surgissement subjectif,le désir de récuperer l´enfant perdu se fraye une voie de parole,voire accompagné d´une des formations de l´inconscient : le mot d´esprit qu´elle échange avec l´analyste.Celle-ci lui a apporté une lime à ongles.Et la patiente de plaisanter sur les petits doigts de son pied (qu´elle peut bouger à présent) : “malins”,ils ont déchiré son bas. Et pourtant,l´analyste prévoit le dénouement inévitable : la fuite de la patiente pour retourner à l´asile d´où elle venait,sa seule demeure.Peut-être songeait-elle à poursuivre là sa quête féminine.

III.Discussion et conclusions.

De l´intervention sur le transfert on a pu dire qu´elle équivaut à fournir une fiction qui met en marche,à nouveau,un parcours stagnant (“…dans un moment d´impasse de la dialectique analytique…remplir avec une tromperie le vide de ce point mort…utile puisqu´il relance le procès “). L´analyste de Liaison cherche donc s´exercer dans un sens double et simultané . Les limites de sa visée ne sont pas pour autant un obstacle insurmontable pourvu qu´il puisse en être averti.Et son champ n´en demeure pas moins analytique.Si une définition achevée s´avère être impossible,on devra se referir à la singularité de chaque cas. Pendant la rédaction du présent rapport,nous avons eu l´occasion de connaître l´essai de Silvina Gamsie qui réussit à énoncer les limites que la situation sociale de notre pays impose à nos possibilités d´action.Il en va de même pour des nombreux professionnels,y compris ceux qui demandent notre assistance.La malaise,le manque de réponse,l´inefficacité,la négative quant à soutenir une impossibilité génératrice d´impotence y sont analysés avec exactitude.On peut les lire aussi dans ces lignes,l´expérience ayant été faite dans un Service qui cherche à regagner une partie de son ancien élan (le Service de Psychopathologie de l´Hôpital Pirovano est un reste,après les retranchements imposés par la dictature militaire ) et dont les insufissances ne cessent d´être un indice en plus pour questionner le système de Santé Mentale.

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