Los psiquiatras y el psicoanálisis

Arriba: Estadio Monumental de River Plate, Belgrano, Buenos Aires

Los psiquiatras son así los que se oponen al psicoanálisis; no la psiquiatría S. Freud, Lecciones de Introducción al Psicoanálisis

I. Para introducir: un”caso”.

19. 10. 95, 10:30. ”Pasantía” del curso sobre Psiquiatría y SIDA, en el Hospital Municipal X…

Con J. R. acompañamos al Dr. Z. a la Sala de Clínica Médica, donde éste entrevista (es, decir, muestra) a una paciente, frente a nuestra presencia silenciosa.

La joven, de 24 años, HIV (+), había concurrido a Consultorios Externos e iniciado entrevistas que no continuó. La transferencia con la institución, sin embargo, hizo posible que acudiera a la misma en un momento de crisis de su adicción. Aparece en la Guardia presa de un síndrome de abstinencia.

Una y otra vez hemos observado allí cuánto del destino individual depende del Jefe de Guardia que toque en suerte: éste puede devolver al paciente a la calle, trasladarlo al manicomio, o bien internarlo en el mismo Hospital. No por esto último la internación será, necesariamente, hospitalaria.

Pues la tríada HIV-adicción-excitación es rechazada como cuerpo extraño, en el hospital como en otros sitios. Es difícil que se reconozca su carácter de interrogación.

Dicho rechazo adoptará un camuflaje que tiene que proporcionar el psiquiatra. La contundencia deberá ser moderada, en lo posible. De un primer y suave intento carbamazepínico, diacepóxido y tricíclico – frustro – se pasa a una segunda etapa, más muscular, neuroléptica y barbitúrica. Además, se le exige a la paciente que prometa someterse y/o adaptarse a la disciplina de la sala que es reclinatoria, y no deambulatoria (hay que permanecer en la cama y no salir de ella).

El Dr. Z.  se aparta de nosotros, pues debe mantener un conciliábulo con el Jefe de Sala. Al regresar, comprobamos que su encuentro ha sido coercitivo. En efecto, debe concluir su labor con un agregado imperioso en la Historia Clínica de la paciente, indicando el traslado (tan anhelado por el personal de la sala)… a otro sitio ”más adecuado”. A un paraíso lejano: otra vez la argumentación “científica” en tanto santificadora de la miseria institucional.

La psicóloga, que también se hallaba presente, tiene la buena suerte de poder desarrollar su tarea en otro sentido. Se queda con nosotros y nos relata pormenores de la historia de la paciente.

La inquietud de Claudia es comunicarse por teléfono e indagar su situación laboral, que un telegrama de despido, al que no ha tenido ocasión de responder, ha puesto en suspenso. La asistente social no le ha dado respuesta en este asunto. Por otra parte, luego de entrevistarla ha solicitado licencia por tiempo indeterminado, es decir, desaparecido de la escena. La psicóloga finaliza su relato diciendo que intentará averiguar lo que la asistente social no ha podido.

Claudia ha optado por acudir al Hospital, pese a que conoce los sitios designados oficialmente como proveedores de Rehabilitación de la Salud. Pero hay cuestiones de su propia historia que actúan como obstáculo. Su ex-pareja, padre de sus tres hijos, es director de una comunidad terapéutica suburbana: es evidente que no desea encontrarse con él. Pero su actual elección institucional puede resultar riesgosa.

Tal vez pueda sostener la psicóloga el único “semblante” institucional no expulsivo. O acaso no pueda escapar a la presión del mecanismo, y Claudia vaya a parar a un hospicio. En tanto “pasantes”, pasajeros, no conocimos el final.

“Lo que interpone una barrera es que el psiquiatra se halla integrado a una determinada relación jerárquica… de autoridad, de defensa de una posición: se trata de que responda a la existencia del loco con otra cosa y no con la angustia… la imposibilidad en que se halla el psiquiatra, de abordar la realidad del loco desde un nuevo punto de vista” (”Pequeño Discurso para los Psiquiatras”) 1

II.

¿Es posible que el psiquiatra sólo pueda desempeñar una función emético-política, de agente ejecutor del poder?

Sabemos de un modo “municipal” de sustraerse y de no implicarse, perfeccionado por el desgaste que el paso “municipal” de los años “municipales” han ocasionado en el psiquiatra: una fugaz aparición en la sala (en horarios en que sabe bien que no encontrará a nadie que pueda cuestionarlo) y luego el depósito de su firma y sello, en la Historia clínica: ”debe ser trasladado/a, para su resguardo y tratamiento…”. Formalidades escritas, fórmulas que, a sabiendas, caerán en el vacío, ya que la estructura sanitaria de nuestra ciudad dispone tan sólo de sitios abarrotados en que la desocupación de una cama es un azar imprevisible (y esto sin pormenorizar la cuestión de la dudosa “eficacia” de tales cronicarios, triste destino para el paciente en el caso de que tal “indicación” se efectivice). Acto seguido, rápida media vuelta y mutis.

Al borde del precipicio, cuando lo tiraron cerrando los ojos, ninguno era más culpable que su vecino” ( B. Brecht, ”El que dijo sí”)

derjasager

Brecht/Weill, “Der Jasager” (El que dijo sí), Ópera Noruega (dirs. Steffen Kammler-Gunnar Bergstrøm), 2011

III.

Un grupo de alumnos de la Unidad Hospitalaria, cursando la materia Psiquiatría – una de las pocas oportunidades, durante la carrera, de confrontación con lo ”psi” – recibe una clase especial y única de un especialista en Psiquiatría Biológica. Origen genético y mecanismo neurohumoral de la esquizofrenia y demás patologías mentales, etc.

Un alumno – nunca falta uno así – interroga acerca de la eficacia del psicoanálisis.

La respuesta comienza con una rotunda negativa. Estudios comparativos, grupos de muestreo, toda la parafernalia indica que, con respecto al psicoanálisis – proceder más indignamente “artístico o filosófico” que dignamente científico – el placebo lo aventaja. Pero por otra parte, oh contradicción, los psicoanalistas son capaces de operar Temibles Catástrofes en el caso de intentar psicoanalizar psicóticos. Jamás, no, jamás de los jamases debe un médico referir un psicótico a un psicoanalista.

Sin embargo, oh sorpresa, a este furibundo inicio le sigue la narración, la entrega por parte del biológico docente, de secuencias de su propia historia: un intento frustro de comienzo de carrera analítica en la institución oficial – ¿algo anduvo mal? – una decepción, en efecto. Pudo darse cuenta entonces (racionalizar, digamos…) que el plan curricular-formativo del instituto psicoanalítico no resultaba suficientemente ”médico”. Así es como efectuó, acto seguido, su “viraje” a la biológica disciplina en la que lo encuentra sumergido su estupefacto auditorio estudiantil.

Ed elli avea del cul fatto trombetta” 2 (Dante, Inferno, Canto XXI, 139) 2

dante

IV. Sobre el “D. S. M. IV

Poco habría que añadir al formidable recurso “sin comentarios” que utilizara Néstor Braunstein: la yuxtaposición del texto de Borges sobre una enciclopedia china de animales, con un fragmento del D. S. M. de entonces. 3

Hay quien ha mencionado que el manual borra la distinción entre neurosis y psicosis. Tal vez no la borra, sino que la hace explotar… Algunas categorías son eliminadas, tal el término mismo de neurosis. También ha sido el destino de la histeria (ambas de valor fundamental, y fundacional, para el psicoanálisis) Pero una vez suprimidas, reaparecen alegremente, en forma de una proliferación que no se detiene: ”trastorno somatomorfo”, “trastorno disociativo”, ”trastorno de personalidad histriónica en eje II”, ”trastornos por ansiedad no especificados”, “fobia social”, ”fobia específica”, ”trastorno de ansiedad con agorafobia”, “trastorno de conversión” (esta entrada es particularmente notable, ya que el “mecanismo” de la conversión es específicamente freudiano. Lo que se echa por la puerta, por la ventana regresa).

Al margen de más de un compromiso ·”políticamente correcto”, puede atisbarse la promesa de un remedio casi universal, vencedor incuestionable en pruebas doble ciego, abiertas, etc. : oh maravillosa, todopoderosa, deslumbrante Fluoxetina!

El DSM es hoy el producto acabado de un mecanismo social donde el   consenso ocupa el lugar de lo universal – el empirismo de los datos está en el lugar de la observación y construcción clínicas –  y donde se defiende la norma estadística en vez de lo verdadero. Pero… permite recetar antidepresivos, que es de lo que en realidad se trata” (Vicente Mira,  Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, XV, 52, 1995)

During the past 25 years, the DSM system and psychopharmacology have grown up together and have had a strong influence upon one another” (Allen Frances et al. [DSM IV Task Force], Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress, p. 823) 4

V. Mimetismo

En un Hospital Neuropsiquiátrico Muy Cerrado, una psiquiatra da sabios consejos a un recién llegado: “Aquí, desconfiá de todos. Desconfiá de éste, de aquél. Desconfiá hasta de mí”.

Un Cuerpo Médico-Jerárquico Muy Encumbrado se dedica a… controlar el horario de entrada y salida de los demás profesionales, esgrimiendo – arma mortal – la fatídica Línea-Roja-en-la-Planilla. Vigilar y castigar.

¿Y el electroshock (TEC)? Entre la “remedicalización” de la psicología (programa de batalla de más de un “curso intensivo”) y la tecnologización de irresistible avance, ¿lo hemos olvidado?

Una doctoral autoridad jerárquica nos cuenta el ritual iniciático que superó, con éxito, el día de su ingreso al Curso de Especialización que hubo de transmutarlo, investirlo, coronarlo como Psiquiatra: hágase macho m’ hijo, hágale un TEC a este paciente. Desde ese día el procedimiento se convirtió en su ideal ético y estético.

¿Ha añadido (el TEC) algo a la comprensión del modo como se   desarrolla la enfermedad o como el tratamiento produce un cambio?          ¿Acaso con el electroshock el psiquiatra ayuda al paciente a suicidarse sin morir?(D. W. Winnicott, ”La psiquiatría”, en “Los Procesos de   Maduración”).

VI. Otra vuelta de D. S. M.

Un teórico francés se interroga – ante la pretensión de ateoricismo del engendro – si tal cosa es posible, o bien hay gato (teórico) encerrado.

En pos de los antecedentes que permitan ubicar la referencia escamoteada, sigue las huellas del árbol genealógico kraepeliniano, pasando por las del heredero americano de Kraepelin, Adolf Meyer, hasta ubicar el diablillo: el behaviorismo.

Además del esclarecimiento de la teoría determinante, podemos intentar una  comparación interrogativa con la “nosografía” psicoanalítica.

Por ejemplo, en la “Sinopsis de las neurosis de transferencia”, Freud la resume en tres neurosis de transferencia y tres neurosis narcisistas. Nada más, aun cuando podría agregarse las “neurosis actuales” y su correlato narcisista, la hipocondría.

Con relación a las frondosas clasificaciones habituales, parece un andamiaje extremadamente austero o rudimentario. El texto de la Sinopsis continúa refiriéndolo a su base metapsicológica, y luego examina una posible “génesis mítica”.

Pero permanezcamos en la cuestión categorial. Es paradójico comprobar que entidades de mayor extensión son más adecuadas para dar cuenta de la singularidad, que un recorte fragmentario y desmenuzador (como el D. S. M. IV).

Y es que éste, al pretender acercarse más a la aprehensión del ser, no obtiene más que su alejamiento, como una asíntota que se acerca a la ordenada pero nunca la alcanza.

και καθηγορούν αυτού οι αρχιερείς πολλά” (Marcos, 15: 3) 5

jesus

VII. para concluir

Pero entonces, ¿hay Relación… alguna entre Psiquiatría y Psicoanálisis? Si, como quiere Freud que creamos, no se oponen, ¿pueden hacer de su desencuentro algo más que un divorcio en los peores términos?

Lacan – feliz de él – no se desgarraba en estas oposiciones mientras continuaba la muy francesa práctica de sus Presentaciones de pacientes (que sus seguidores, al reiterar su ritualización, aseguran elevar a concepto psicoanalítico)

Y a nosotros ¿nos será posible perseverar en la Interconsulta, en el borde de la contradicción, sin recaer en los callejones sin salida con los que hemos hilado nuestro relato?

Publicado originalmente en “Psicoanálisis y el Hospital” No. 9

Notas

El presente artículo muestra el paso del tiempo. El crecimiento de la política “desemecuatrera”, que ya se anunciaba en ese entonces, se ha vuelto andanada incontenible y lo que es más, incuestionable. Nuevas “psicologías” aliadas intentan recubrir y hacer desaparecer cualquier posible falla. La tarea que el psicoanálisis tiene a su cargo es señalarla, como intentan mostrar las líneas que anteceden.

La nueva Ley de Salud Mental, por su parte, ha detenido parcialmente la política expulsiva que algunos de los ejemplos clínicos indican. Se verá en lo sucesivo si constituye un baluarte propicio frente al malestar.

 1 “Ce que fait barrière, c’est que le psychiatre est integré à un certain rapport hiérarchique… d’autorité, de défense d’une position: il s’agit que ce soit par une autre chose que par l’angoisse qu’il réponde à cette existence du fou… l’impossibilité dans laquelle est le psychiatre d’aborder la réalité du fou à un nouveau point de vue” (J.Lacan, ”Petit Discours aux Psychiatres”, 1967 )

 2 “Y había hecho de su culo una trompeta”

 3  “… los animales se dividen en a] pertenecientes al Emperador, b] embalsamados, c] amaestrados, d] lechones, e] sirenas, f] fabulosos, g] perros sueltos, h] incluidos en esta clasificación, i] que se agitan como locos, j] innumerables, k] dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, l] etcétera, m] que acaban de romper el jarrón, n] que de lejos parecen moscas” (J. L. B., Otras Inquisiciones) ;

290-294: Psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales, 295-299: Psicosis no atribuidas a condiciones físicas previamente enunciadas, (…) 317: Condiciones no específicas, 318: Sin trastorno mental, 319: Térninos no diagnósticos para uso administrativo” (A. P. A. – D. S. M.)

Ambos epígrafes del artículo de Néstor Braunstein: Clasificar en Psiquiatría (1977), en: “Psiquiatría, Teoría del Sujeto, Psicoanálisis“, México, Siglo XXI, 1980

4 “Durante los últimos 25 años, el sistema DSM y la psicofarmacología han crecido juntos y han tenido una fuerte influencia recíproca”. Psicofarmacología: La cuarta generación de progreso. 

5 “Y los sacerdotes mucho lo acusaban”

(En el griego del Nuevo Testamento, “categorizar” tiene el sentido de “acusar”)

Con respecto a las psicosis, el D. S. M. IV sigue una “actitud opuesta”  (de aparente simplificación) a la que mantiene con respecto a las neurosis, que acabamos de analizar. Las clasificaciones psiquiátricas clásicas parecen, en comparación, fragmentadoras, ya que pretenden distinguir “temáticas delirantes”  como su eje. El Manual, en cambio, es aquí sorprendentemente sencillo y restrictivo.

 

 

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