Über die Bildung eines psychoanalytischen Konsiliardienstes in einem öffentlichen Krankenhaus

Oben: Photographie von Sonia Neuburger

In einem allgemeinen Krankenhaus ist der Konsiliardienst, der manchmal “ärztlich-psychologisch” genannt wird und gewöhnlich zur Abteilung Psychopathologie zählt, das Verbindungsscharnier zwischen dieser Abteilung und dem Spital als ganzem. Darüber liegen Erfahrungsberichte aus verschiedenen Krankenhäusern vor. Manche dieser Zeugnisse vermögen auch die charakteristischen Züge ihres jeweils einzigartigen Kontextes zu beschreiben. Im März 1994 wurde im allgemeinen öffentlichen Spital “Dr.Ignacio Pirovano” in Buenos Aires ein solches Konsiliarteam aufgebaut. Der Konsiliardienst wurde ursprünglich von Ärzten entwickelt, die daneben noch ganz andere Funktionen ausüben mussten: psychiatrische Kriseninterventionen, pharmakologische Unterstützung der Psychotherapie (bei Patienten, die von anderen Psychotherapeuten der Abteilung Psychopathologie behandelt wurden) usw.. Neu war nicht nur die Beschränkung der Arbeit auf das Gebiet des Konsiliardienstes. Die Schwierigkeit war auch, dass die Aerzte ihre vorangegangenen Tätigkeiten ohne Bezug zur Psychoanalyse gemacht hatten. Darum waren sie nicht imstande, dieses Feld als psychoanalytische Praxis, d.h. als Effekt des Diskurses zu verstehen. Wenn man die Bibliographie durchliest, findet man einen ähnlichen Stand der Dinge in den Arbeiten, die den Konsiliardienst aus einer rein psychiatrischen Sicht betrachten, wie etwa beim bekannten kanadischen Spezialisten Zbgniew Lipowski, (der vorgeschlagen hat, den Konsiliardienst -oder Liaison-Psychiatrie, wie er auch genannt wird, – als Subspezialität der Psychiatrie anzuerkennen).In diesen Texten liegt das ganze Gewicht der Darstellung, die an und für sich noch nichts beweist, auf der Statistik: welche stationären Abteilungen verlangen am meisten Konsilien, wie häufig veranlasst welche “Pathologie” die Nachfrage nach dem Konsiliardienst, welche Psychopharmaka werden am häufigsten verwendet usw.). In diesen Untersuchungen gibt es keinen Platz für den singulären klinischen Fall, was die Streichung jeder Subjektivität und ihrer Entstehungsbedingungen bedeutet. Die Einrichtung von Konsiliardiensten als Folge der Entstehung von Psychopathologie-Abteilungen in allgemeinen Krankenhäusern wird bald durch verschiedene Publikationen bekannt. Nach der Gründung der Abteilung Psychopathologie im Policlínico Lanús durch Mauricio Goldenberg erscheinen die Arbeiten von Valentín Barenblit und Juan J.Criscaut. Fast gleichzeitig erscheinen die Arbeiten von Ferrari und Luchina über die Erfahrung im Hospital Ferroviario. Darin wird der klinische Horizont des Konsiliardienstes von Anfang an mit der psychoanalytischen Methode übermittelt, entsprechend der post-Freudschen Entwicklung der damaligen Zeit. In einer wenig später erschienenen Arbeit versucht Mauricio Chevnik eine Beschreibung anhand von Winicotts Begriff des transitionellen Raumes. Nach dem Einzug des Denkens Lacans in Argentinien, vermittelt durch Oscar Masotta und nachher durch eine stets wachsende Zahl von Veröffentlichungen, erscheint auch das Buch Jean Clavreuls Die medizinische Ordnung, das in Frankreich 1978 und in der spanischen Übersetzung 1983 herausgekommen ist. Seine Begriffe verwenden Silvia Chiarvetti und Eduardo Gandolfo, die die Schwierigkeit herausarbeiten, innerhalb der ärztlichen Institution einen Platz für die psychoanalytische Intervention zu erzeugen, und die damit auf das unmögliche Treffen der ärztlichen Ordnung – die zum Diskurs des Meisters gezählt wird – und des analytischen Diskurses hinweisen. Der ärztliche Diskurs, der den Geboten der Wissenschaft folgt, bringt, wie angedeutet, die Ausklammerung des Subjekts mit sich; dem gegenüber hat der analytische Diskurs das Ziel, das Subjekt hervorzubringen. Lacan stellt bekanntlich eine “algebraische Schrift” auf, in der die verschiedenen Diskurse durch die verschiedene Stellung derselben vier Elemente bestimmt werden. Natürlich handelt es sich um Strukturen, nicht um Individuen. Ein Arzt kann, mit oder ohne Absicht, von einer Stellung in eine andere übergehen, d.h. er kann dem Patienten zuhören, ohne unmittelbar dessen Rede als Zeichen für sein Handeln zu verstehen. In einem gewissen Moment, wenn die Situation es erfordert, wird er jedoch zur ärztlichen Ordnung zurückkehren. Während seiner Arbeit können in seinem Diskurs Risse erscheinen, die auf die Nähe des Realen hinweisen und Angst auslösen. In solchen Momenten kann sich die Nachfrage nach einen psy-Konsiliardienst ergeben. J.J.Criscaut beschreibt dies als Anfang einer Konsultations-Sequenz. Wenn nun die Übertragung nach Lacan ein tauglicher Betrug ist, der es ermöglicht, die Leere eines toten Punkts auszufüllen, und auch wenn das Füllen dieser Lücke in der ärztlichen Ordnung die Nachfrage begründet, so enthält sich der Konsiliardienst einer solchen Lösung. Hingegen mag es das Angebot der Psychologie sein, sich wissenschaftlich zu geben und das Programm einer enzyklopädischer Ganzheit zu verwirklichen. Die Psychoanalyse ihrerseits entdeckt einen unausmerzbaren Mangel, eine nicht-reduzierbare Unvollständigkeit. Der Analytiker steht in dieser Situation an einem Kreuzungspunkt verschiedener Übertragungen: er muß dem Arzt zuhören und auch dem Patienten, den ihm der Arzt zugewiesen hat, (d.h. es ist nur selten der Patient selber, der die Intervention verlangt). Dazu muß er auch die “institutionelle Übertragung” beachten. Wie man sehen kann, handelt sich ganz und gar nicht um eine “harmonische” Situation, noch nicht einmal um eine verlorene Harmonie, die wieder hergestellt sein soll. Manche (z.B. Rubén Marín) versuchen sie darum als eine “Nicht-Beziehung” zu beschreiben, d.h. als ein gründliches, ursprüngliches Verpassen. Darum kann der Einbezug des Analytikers oft ein Licht auf die Risse der Institution werfen. Möglich ist auch, dass so der obstruierte ärztliche Akt, der zum Stillstand gekommen ist, wieder in Bewegung kommt. Den verschiedenen Diskursen entsprechen auch verschiedene Begriffe des Körpers. Für die Wissenschaft kann dieser objektiviert, in verschiedenen Weisen gemessen werden. Für die Psychoanalyse ist er eine Montage aus Signifikanten. Die Diskurse durchkreuzen sich auch an dem Punkt, der durch die Bemühungen Balints bezeichnet ist, der einen der ersten “Streifzüge” der Psychoanalyse in ärztliches Gebiet zu Stande brachte mit seinen Gruppen, wo das Eindringen der subjektiven Belange in das ärztliche Feld untersucht wird, ausgehend von den Signifikanten, die die Ärzte innerhalb der Gruppe produzieren. I. Entstehungsgeschichte

Unser Team wurde verschiedenen Überlegungen folgend organisiert: 1.Vorerst war es notwendig, in der Abteilung manche Widerstände zu bekämpfen, die sich aus den Schwierigkeiten des psychiatrischen Personals ergaben, sich auf das für es “unheimliche” Gebiet des physischen Leidens, des körperlichen Zerfalls und der realen Nähe des Todes vorzuwagen. 2.Man musste sich mit der neuen Erfahrung auseinandersetzen, auf schriftlich und formell durch institutionelle Bahnen zur Abteilung gelangende Anfragen Antwort zu geben. 3.Man stützte sich auf die bibliographische Untersuchung der zugänglichen Zeugnisse und auch auf persönliche Kontakt zu Mitgliedern von ähnlichen Teams in anderen Krankenhäusern. 4.Eine wöchentliche Supervision (durch J.J.Criscaut) beschränkte sich nicht auf das Vorstellen von Fällen, sondern dehnte sich auch auf Definition und Begrenzung des Konsiliardienstes überhaupt aus. 5.In einer monatlichen Begegnung wurde über die Gruppe selbst reflektiert (unter der Leitung von Fernando Ulloa und Beatriz Taber), um die imaginären Phänomene, die Freud in Massenpsychologie und Ich-Analyse beschreibt und die in jeder Versammlung produziert werden können, zu analysieren. 6.Wesentlich war auch die Teilnahme des Teams an Zusammenkünften auf den Abteilungen, an denen Ärzte, Krankenschwestern, Physiotherapeuten usw. teilnahmen. Es ging dabei um die Zeremonien des Rapports, bei dem Krankengeschichten in einem den Ärzten reservierten Zimmer besprochen wurden, und der Visite, die im Stil einer Prozession von Bett zu Bett ging, wobei die Kommentare vor den Patienten abgegeben werden. Je öfters man uns sah, desto fester wurde das Engagement bestätigt. So wurde die Anfrage während der Rundgänge spontan und persönlich an uns gerichtet, und nicht nur auf dem Weg der Formulare. Überhaupt kommen diese immer zu spät, d.h. wenn die Möglichkeiten für uns, wirksam zu werden, schon gesunken sind. Nicht nur wuchs die Nachfrage nach unserem Dienst, auch wechselte die Natur der Leiden, um deretwillen man nach unserer Hilfe fragte: anfänglich waren es nur Fälle, die anscheinend rein psychiatrischer Natur waren, und bei denen man nur um die pseudowissenschaftliche Absegnung der (schon über mehrere Tage verabreichten) Beruhigungsmittel bat. Dann ging man zu Situationen über, wo die Subjektivität eines Patienten erkannt und ausgesprochen werden durfte, und wir dazu angesprochen wurden. Zuletzt wurde die Teilnahme an den Abteilungszusammenkünften nicht mehr notwendig..Diese schliessen ein Maß an ärztlicher Information ein, die, wenn auch nicht überflüssig, manchmal zu unsrer Arbeit ohne Beziehung ist. Die Identifikation der Team-Mitglieder als Andere, denen man ein bestimmtes Wissen zuschreibt, gewann seitens der Ärzte und des anderen Personals der Abteilung allmählich an Raum. Über einige Beispiele unsrer Praxis berichten wir in den folgenden Zeilen.

II. Die Mieterin

Während einer der vorher erwähnten Visiten richtet ein Arzt die Herausforderung an uns, wir sollen einen Fall von “Hospitalismus”behandeln und, selbstverständlich, lösen. Es handelt sich um eine diabetische Frau, der man ein Bein amputiert hat und die danach das Bett der Abteilung nicht verließ und ein volles Jahr im Krankenhaus blieb: eine unerhörte Situation, wenn wir bedenken, daß es sich um ein Akutspital handelt. Einer Analytikerin, Mitglied des Teams, wird das Rätsel zugewiesen. Aber sie wird von der Patientin in einer Art abgewiesen, die einer steinernen Sphinx würdig ist. Diese hat nie eine Psychologin an sich herangelassen und denkt auch gar nicht daran, es in Zukunft zu tun. Das Abteilungspersonal hüllt sich ebenfalls in Schweigen (oder in dessen Äquivalent, in ärztlichen Technizismus) und begleitet die kategorische Absage der Frau mit der Atmosphäre eines gefrorenes Gletschers. Doch die Analytikerin besteht hartnäckig auf ihrer Aufgabe, bis es ihr endlich gelingt, dass die Frau, die sie vorher wütend abgewiesen hat, zu ihrer Anhängerin wird, die jetzt nach ihr fragt und sich nach ihrer Anwesenheit sehnt, selbst wenn die Analytikerin sich verspätet oder an einem Tag das Krankenhaus nicht besucht. Die Analytikerin gewinnt auch die Anerkennung des Personals der Abteilung, in dessen Beifallszeichen sie jedoch auch Skeptizismus bemerkt. Sie stellt auch fest, dass die Familie der Patientin gleichgültig auf ihre Bitte reagiert, zu einer Familiensitzung zu kommen. Wieder muß sie grosse Anstrengungen entfalten. Unwillig berichten die Verwandten von der ungastlichen, dürftigen Wohnung der Patientin, die nnicht einmal einen Fußboden besitzt. So scheint es gar nicht verwunderlich, daß die Frau weiter interniert zu sein wünscht. Die Analytikerin stellt später noch eine neue Tatsache fest. Die Patientin hält sich in bedrohlicher Weise nicht an ihre strenge Diät, die auf Grund ihrer metabolischen Krankheit verschrieben wurde, was vom Personal mit unerklärlicher Toleranz geduldet wird. So findet die Analytikerin einen Schlüssel der Situation: Es geht um nichts anderes als eine “Psychologisierung”: Das Personal rechnet der Patientin die Absicht der Selbstaggression zu und ist überzeugt, dass diese, wenn man sie entlassen will, durch bloße psychologische Aktion imstande wäre, ihre körperliche Situation so zu beeinflussen, dass sie nicht entlassen werden kann und so ihre vorteilhafte Miete auf ewig verlängern kann. Die erste Intervention der Analytikerin versucht, eine dialektische Umkehrung dieser Extrapolation des Wissens zu schaffen. Sie beweist den Ärzten, daß die Möglichkeiten dieser absichtlichen Beeinflussung, die sie der Frau unterstellen, begrenzt sind. Ziel der Arbeit mit der Patientin ist es, ihre Lage als Internierte zu demystifizieren, indem aufgedeckt wird, dass die Rückseite der Illusion des Privilegiums die ist, daß sie zum Abfallobjekt geworden ist. Die zweite Intervention der Analytikerin, wieder mit dem Personal, versucht die Frau wieder als medizinische Patientin kenntlich zu machen und damit die damals fast aufgehobene ärztliche Praxis wieder anzukurbeln. Tatsächlich hatte man während der Visiten kaum mehr medizinische Angaben über den Verlauf erfahren und sprach von ihr bloß als von der Mieterin.

III. Die Nagelfeile

Geisteskrankheit! geäussert von den bestürzten Ärzten einer anderen Abteilung , anzeigend einen unheimlichen, nicht zu entziffernden, undurchsichtigen Skandal. Oft hat die Lösung von Übertragungen, deren verschiedene Aspekte wir vorher erwähnten, mit der Demystifikation von imaginären Gefahren zu tun. Tatsächlich geben die Mythen, die in den Abteilungen konstruiert werden, den Eindruck, wie Schneeballen zu wachsen und genau so vergänglich zu sein. Von der jungen Frau, deretwegen man uns diesmal ruft, sagt man uns, daß sie aus einer psychiatrischen Anstalt kommt. Dort sei sie die Protagonistin eines Fluchtversuchs gewesen – man weiß nicht, ob aus der Institution oder aus der Existenz -, bei dem sie sich von den Mauern herunterstürzte. Nun liegt sie unbeweglich, fixiert durch Gipse, Beinenschienen und Zugvorrichtungen. Sie zeigt einen unerreichbaren Mutismus, nur durch einzelne Silben unterbrochen. Ein anderes Fragment der ihr zugewiesenen Legende erzählt, dass sie während ihrer Schwangerschaft auf der Maternitätsabteilung eine andere Patientin mit ihrem Schuh schlagen wollte. Deswegen sei sie in ein anderes Krankenhaus verlegt worden, wo dann die Entbindung stattgefunden habe. Das Kind, nahmen wir an, war unmittelbar in die Obhut der Behörde übergeben worden. Man wusste nichts von seinem Schicksal noch von seinem Aufenthaltsort. Von der jungen Mutter erfuhren wir nur, dass sie aus einer fernen Provinz stammte und in der Großstadt obdachlos war. So hat die Analytikerin des Konsiliardienstes, die die problematische Arbeit übernahm, auf einem dunkeln, geheimnisvollen Terrain anfangen müssen, und musste dann mühselige und lange Sitzungen voller ausharrenden Schweigens aushalten. Was sie dann erwartete, war nicht gerade versöhnend: es handelte sich eher um ein wahrhaftiges Labyrinth des Grauens. Eine Familie, die in einem undurchdringenden, unzugänglichen Urwald lebt, die weder Briefe noch Telegramme erreichen können, in fortwährender äusserster Gewalt (ihr angeblicher Vater ist eine der am meisten gefürchteten Gestalten), aus der sie geflohen ist und nicht zurückgehen kann, ohne ihr Leben in Gefahr zu bringen; ihr Wandern durch die Stadt, Prostitution, um zu überleben, schließlich die Zwangsinternierung durch Polizeiagenten; ihr Erscheinen vor Gerichten, wo die bürokratische Gefühllosigkeit gültige Währung ist. Der physische Schmerz, die Folge ihres Sprunges von den Mauern, ist unbedeutend, verglichen mit der Pein, den das Ausbleiben von Antwort durch die professionelle und soziale Umgebung ihr verursacht. Die Analytikerin beschließt aktiv zu werden und für einige Zeit den Ersatz zu spielen, der die institutionellen Löcher -aus denen bisher nur ein todbringendes Schweigen zurückkam – zeitweilig zudecken soll. Sie nimmt Verbindung auf mit Ärzten, die die Patientin in der Anstalt behandelt haben, mit Richtern, die sie verhört haben, und sendet (erfolglos) Telegramme an die unerreichbare Familie und arbeitet den Sozialarbeitern der Klinik zusammen, um den Aufenthaltsort des Kindes herauszufinden. Diese Entfaltung ihrer Aktivität produziert einen Effekt: das Auftauchen des Subjekts. Der Patientin gelingt das Aussprechen des Wunsches, ihr Kind wieder zu bekommen. Nur ist sie nun an einem dafür ungeeigneten Platz, von der Erfüllung weit entfernt. Nach einer Ausgangssituation, die völlig geschlossen zu sein schien, und nach einer diffizilen Strecke Durcharbeitung, wird die Analytikerin nun Zeugin des Erscheinens einer Bildung des Unbewussten, eines Witzes. Sie hat der Patientin auf deren Verlangen eine Nagelfeile gebracht. Die junge Frau kann jetzt den Fuß bewegen, und beklagt sich, daß ein “schlechtes Zehelein” (sie zeigt es mit dem Finger, personifiziert es, und scheltet es in dieser Weise aus) ihr den Strumpf zerrissen habe. Sie kann auch schon gehen. Als die Analytikerin sie in den Korridoren des Krankenhauses auf und ab gehen sieht, ahnt sie auch schon den unabwendbaren Ausgang: den Ausbruch. Die Gefahr, wieder von Polizisten gefasst und interniert zu werden, wird sie von ihrem weiblichen Suchen, von ihrem Begehren nicht abhalten können.

Abschliessend sei dahingestellt: welche Arbeit wartet noch auf unser Konsiliardienst-Team und welches mag das Interesse sein, unsre Erfahrung zu erzählen? In ihrer Arbeit Das Konsiliardienst: eine Praxis des Unbehagens bemerkt Silvina Gamsie mit erschütternder Präzision die Sackgassen, in die die Bemühungen der Analytiker in den Spitälern münden. Gewiß kann man diese auch in den Fällen, die wir dargestellt haben, wiederfinden. Aber sind diese nicht auch Gründe für eine Perseveranz, die Präsenz der Psychoanalyse im Konsiliardienst aufrecht zu erhalten, und damit dem Vorschlag einer Ethik, die verschieden von der offiziellen Wissenschaft sein kann, eine Überlebenschance zu geben, angesichts einer ständig bedrückender Technologisierung ?

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